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The value entered must be a time value in the following format HH:MM within the range 00:00-23:59 (e.g., 04:32 or 23:19).

This field must be a 5 or 9 digit U.S. ZIP Code (like 94043). Please re-enter it now.

This field must be a 10 digit U.S. phone number (like 415 555 1212). Please re-enter it now.

This field must be a valid email address (like joe@user.com). Please re-enter it now.

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Consent for Healthy Habits Survey Part 1 | Consentimiento para la Encuesta de Hábitos Sanos Parte 1

Please, complete the Survey Consent Form. When you have submited your electronic consent, you will be redirected to the Healthy Habits Survey Part 1.

Thank you!

Por favor, complete el Formulario de Consentimiento. Cuando haya enviado su consentimiento electrónico, será redirigido a la Encuesta de Hábitos Sanos Parte 1.

¡Gracias!

What language do you speak?
¿Qué idioma habla?

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English

Español

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I am over 18 years old.

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Yes

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Soy mayor de 18 años.

* must provide value

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¿Es usted . . . ?

* must provide value

Niño

Padre/Madre/Tutor

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Are you . . . ?

* must provide value

Child

Parent/Guardian

reset

Thank you, but in order to complete this survey you must be over 18 years old. We appreciate your interest, but you are not eligible at this time.

Gracias, pero para completar esta encuesta debe ser mayor de 18 años.
Agradecemos su interés, pero no es elegible en este momento.

Hi!

Your child's school has been chosen as a site to measure the healthy eating and active living habits of students in New Mexico. To learn about children and their families' healthy habits, we need your help.

Please:

Read this form
Take 2 online surveys this year with your child (1 now, and 1 near the end of the school year).
Fill out the survey (link will be provided)

Even if you can only do one of the surveys, we would still like you to fill it out.

Your answers on the survey are private and voluntary. There is no risk to you or your child.

If you don't know, or don't want to answer any questions, that's OK, you don't have to. There are no penalties for not taking the survey. Your child can still participate in the program. If you do not want to be a part of this project, you don't have to complete the survey.

The survey will be kept locked safely at our project office while we are using it and then destroyed. Only people working on this study will be able to look at your answers.

When we write papers and reports we will not use your name, your child's name, or anything else that could identify you or your child.

The results from this survey may help to improve the nutrition and physical activity programs at your child's school. Your child may also get a small gift if you complete this survey.

Thanks for your help!

The following questions are to determine your eligibility.

If you have any questions you can call or email the Project Director, Theresa Cruz, PhD at 505-272-4462 or thcruz@salud.unm.edu.

If you have any questions about your legal rights as a research subject, you can call the UNMHSC Human Research Review Committee at (505) 272-1129.

HRPO#: 14-089, 09/16/2020

¡Hola!

La escuela de su niño ha sido escogida como un sitio para medir los hábitos de comer sano y ser activo de los estudiantes en Nuevo México. Para ver más sobre los hábitos de los niños y sus familias, necesitamos su ayuda.

Por favor:

Lea el formulario.
Toma 2 encuestas este año, (1 ahora, y 1 al fin del año) con la ayuda de su niño.
Llene esta encuesta (se proporcionará un enlace).

Aún si solo puede llenar una encuesta, siempre queremos que la llene.

Sus respuestas son privadas y voluntarias. No hay ningún riesgo para usted ni su niño.

Si no saben una respuesta o si no desean responder, está bien, ustedes no tienen que responder. No hay sanciones por no tomar la encuesta. Su niño puede seguir participando en el programa. Si no desea ser parte de este proyecto, no es necesario que complete las encuestas.

Las encuestas serán guardadas seguras en la oficina del proyecto mientras las usamos, y después serán destruidas. Solo la gente trabajando en esta investigación podrá ver la sus respuestas. Cuando escribimos artículos o reportes no usaremos su nombre, el nombre de su niño, ni ninguna otra información que lo identifique.

Los resultados de la encuesta pueden mejorar los programas de nutrición y actividad física en la escuela de su niño. Su niño va a recibir un regalo pequeño por devolver completar la encuesta.

¡Muchas gracias por su ayuda!

Las siguientes preguntas son para determinar su elegibilidad.

Si tiene alguna pregunta, puede llamar o mandar un correo a la directora del proyecto, Theresa Cruz, PhD thcruz@salud.unm.edu o 505-272-4462.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos como participante en este estudio, puede llamar al Comité de Revisión de Investigaciones Humanas de la Universidad de Nuevo México al (505) 272-1129.

HRPO#: 14-089, 09/16/2020

What is today's date?

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M-D-Y

¿Cuál es la fecha de hoy?

* must provide value

M-D-Y

What is your child's first name?

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What is your child's last name?

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¿Cual es nombre de su hijo(a)?

* must provide value

¿Cual es el apellido de su hijo(a)?

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What is your first name (parent's first name)?

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¿Cuál es su nombre (nombre del padre/madre)?

* must provide value

What is your last name (parent's last name)?

* must provide value

¿Cuál es su apellido (apellido del padre/madre)?

* must provide value

What is your email address (parent's email)?

¿Cuál es su correo electrónico (del padre/madre)?

Consent Signature:
I have read this consent form and agree that my child and I will participate.

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Firma de Consentimiento:
He leído este consentimiento y estoy de acuerdo en que mi niño y yo participemos.

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